門診費用負擔減輕 個人賬戶可支付家人就醫費用

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　　提高門診報銷保障水平、改進醫保個人賬戶計入辦法、優化統籌基金與個人賬戶結構……近日，國家醫保局就建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制公開征求意見。這意味著，今后職工門診費用最低可報銷50%，新劃入個人賬戶的錢將減少，轉化為加強門診保障。

　　自1998年，我國(guo)建立“統賬(zhang)結合”的職(zhi)工基本醫(yi)保制度后，住院費用(yong)由統籌基金支(zhi)付(fu)(fu)，門(men)診主要由個人賬(zhang)戶支(zhi)付(fu)(fu)。近年來，個人賬(zhang)戶因門(men)診保障不足被各界(jie)關注。

　　8月26日，國家(jia)醫(yi)保局(ju)就職(zhi)工(gong)醫(yi)保個(ge)(ge)人賬(zhang)戶(hu)(hu)改革方向征求(qiu)(qiu)意(yi)見。這(zhe)份《關(guan)于建立健全職(zhi)工(gong)基(ji)本醫(yi)療保險門(men)診共(gong)濟保障(zhang)機制的指導意(yi)見（征求(qiu)(qiu)意(yi)見稿）》提出，增強門(men)診共(gong)濟保障(zhang)功能、改進個(ge)(ge)人賬(zhang)戶(hu)(hu)計(ji)入辦法、規范個(ge)(ge)人賬(zhang)戶(hu)(hu)使(shi)用范圍。

　　門診報銷50%起步，向退休人員傾斜

　　《征求意見(jian)稿(gao)》提出，建立完善普(pu)(pu)(pu)通門(men)(men)診醫(yi)療費用統籌(chou)保(bao)障機(ji)制，從高血壓、糖尿病等(deng)職工(gong)負擔較重(zhong)的門(men)(men)診慢性病入手，逐(zhu)步將(jiang)多(duo)發病、常見(jian)病的普(pu)(pu)(pu)通門(men)(men)診醫(yi)療費納入統籌(chou)基金(jin)支付范圍(wei)。普(pu)(pu)(pu)通門(men)(men)診統籌(chou)覆蓋(gai)全體職工(gong)醫(yi)保(bao)參保(bao)人員，支付比(bi)例從50%起步，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

　　中國勞動和社會保(bao)障科學研究院(yuan)研究員王宗凡介紹，我國醫(yi)保(bao)制度以(yi)保(bao)住院(yuan)為主，為住院(yuan)提供了相對較高的保(bao)障待遇，2019年(nian)職工醫(yi)保(bao)的住院(yuan)政策范圍內(nei)醫(yi)療(liao)費用報銷比(bi)例達80%以(yi)上，但門(men)診保(bao)障相對薄弱(ruo)。

　　在他(ta)看來，門診費用(yong)大多通過個人(ren)賬戶(hu)支付，但個人(ren)賬戶(hu)沒(mei)有互助共濟(ji)功能，無法在人(ren)群(qun)(qun)間分(fen)散費用(yong)風險(xian)，從而導致(zhi)門診費用(yong)負擔(dan)畸輕畸重(zhong)，大部分(fen)健(jian)康人(ren)群(qun)(qun)個人(ren)賬戶(hu)大量(liang)結余，而少(shao)部分(fen)年老、體弱人(ren)群(qun)(qun)個人(ren)賬戶(hu)入不敷出、負擔(dan)沉(chen)重(zhong)。

　　并且(qie)，門(men)診(zhen)疾病(bing)不(bu)(bu)一定費用(yong)低(di)，如腫(zhong)瘤的放化療(liao)、器官移植(zhi)門(men)診(zhen)抗排異(yi)治療(liao)、白(bai)血(xue)病(bing)等，所(suo)花費用(yong)往往比(bi)住院更高(gao)(gao)。即便是一些門(men)診(zhen)慢性病(bing)，如高(gao)(gao)血(xue)壓(ya)、糖(tang)尿病(bing)，每次治療(liao)費用(yong)不(bu)(bu)高(gao)(gao)，但需長期(qi)持續用(yong)藥(yao)治療(liao)，負擔較重。

　　王宗凡認為(wei)，我國職工基本(ben)醫保(bao)(bao)(bao)(bao)制度應從重點保(bao)(bao)(bao)(bao)大病、保(bao)(bao)(bao)(bao)住(zhu)院(yuan)向保(bao)(bao)(bao)(bao)小病、保(bao)(bao)(bao)(bao)門診延伸(shen)，既保(bao)(bao)(bao)(bao)大也(ye)保(bao)(bao)(bao)(bao)小，補(bu)齊門診保(bao)(bao)(bao)(bao)障不足的(de)短板，均衡門診和住(zhu)院(yuan)保(bao)(bao)(bao)(bao)障。

　　目前，各地建立的(de)一些門(men)(men)診(zhen)保障(zhang)制度(du)主要是重病、大病、特(te)病、慢病等(deng)分病種(zhong)的(de)門(men)(men)診(zhen)統(tong)籌，個別如(ru)北京、上海等(deng)地區(qu)建立了費用性的(de)門(men)(men)診(zhen)統(tong)籌，門(men)(men)診(zhen)費用超過(guo)設置的(de)起(qi)付線就能報銷。

　　在中(zhong)國(guo)人民大學勞動人事(shi)學院教授(shou)仇雨臨看來，分病(bing)種的門(men)診統籌保(bao)障范圍(wei)有限，對(dui)特(te)定病(bing)種外的參保(bao)者缺乏(fa)保(bao)障，而針對(dui)費(fei)用的門(men)診統籌缺乏(fa)地(di)區的普遍性和公平性。隨著我國(guo)疾病(bing)譜的變化及慢性病(bing)人數的不斷增加，她認為需要關注慢病(bing)管理，建立(li)門(men)診保(bao)障制度。

　　新計入個人賬戶的錢將減少，用于加強門診保障

　　門診(zhen)費用可報銷，錢從哪兒來？

　　《征求意見(jian)稿(gao)》提(ti)出(chu)，在職職工(gong)個人賬戶由個人繳納(na)的(de)(de)基本醫療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)計入(ru)，計入(ru)標(biao)準原則(ze)上控制在本人參保(bao)繳費(fei)基數的(de)(de)2%以內，單位繳納(na)的(de)(de)基本醫療(liao)保(bao)險(xian)費(fei)全部計入(ru)統籌基金(jin)。

　　當(dang)前，職(zhi)工(gong)醫(yi)保(bao)(bao)個(ge)(ge)人賬戶中的(de)資金(jin)由(you)兩部(bu)(bu)(bu)分構成：一部(bu)(bu)(bu)分是(shi)職(zhi)工(gong)個(ge)(ge)人繳(jiao)費，按照(zhao)職(zhi)工(gong)醫(yi)保(bao)(bao)繳(jiao)費費率即每月工(gong)資的(de)2%左右，計(ji)入個(ge)(ge)人賬戶；另一部(bu)(bu)(bu)分是(shi)用人單位(wei)繳(jiao)納醫(yi)保(bao)(bao)費的(de)30%，進入職(zhi)工(gong)個(ge)(ge)人賬戶。個(ge)(ge)人賬戶改革后，個(ge)(ge)人繳(jiao)費部(bu)(bu)(bu)分仍計(ji)入個(ge)(ge)人賬戶，只是(shi)單位(wei)繳(jiao)費部(bu)(bu)(bu)分不再劃入個(ge)(ge)人賬戶，全部(bu)(bu)(bu)計(ji)入統籌基金(jin)。

　　這意味著，門診共濟(ji)保障的(de)資(zi)金來(lai)自(zi)于(yu)減少單(dan)位(wei)繳費(fei)劃入(ru)(ru)個人(ren)賬戶的(de)部分，不(bu)新(xin)增單(dan)位(wei)和個人(ren)的(de)繳費(fei)。記者了解到(dao)，目前(qian)我國單(dan)位(wei)繳費(fei)的(de)平均(jun)費(fei)率為(wei)職(zhi)工工資(zi)總(zong)額(e)的(de)7.58%，其(qi)30%也就(jiu)是(shi)約(yue)職(zhi)工工資(zi)總(zong)額(e)的(de)2%，將不(bu)納入(ru)(ru)個人(ren)賬戶。通過(guo)優化個人(ren)賬戶的(de)結(jie)構，增強做大統籌基金，同步擴大基金的(de)保障范(fan)圍，把門診小病納入(ru)(ru)到(dao)保障范(fan)圍。

　　之所(suo)以改革職(zhi)工醫(yi)保(bao)(bao)個(ge)(ge)人賬戶，主要在于其是特定歷史時(shi)期的產物(wu)。現階段，個(ge)(ge)人賬戶保(bao)(bao)障(zhang)功(gong)能難以適應參(can)保(bao)(bao)者更充分的保(bao)(bao)障(zhang)需求。

　　對于改(gai)革(ge)前醫保(bao)個(ge)(ge)人賬戶(hu)已經(jing)積(ji)累的資金，有專家解(jie)釋道，這(zhe)部分(fen)錢不變，仍歸個(ge)(ge)人所有，在使用(yong)上，原(yuan)來(lai)執(zhi)行什(shen)么(me)政策，還執(zhi)行什(shen)么(me)政策。“改(gai)革(ge)也(ye)絕不是個(ge)(ge)人賬戶(hu)存廢的問題，個(ge)(ge)人賬戶(hu)將繼續保(bao)留，只(zhi)是調(diao)整了(le)計入(ru)辦法。”

　　改革后，就當期新(xin)劃入個人賬戶(hu)的錢將(jiang)減少，社科院經(jing)濟(ji)研究所研究員(yuan)王(wang)震認為，這是(shi)將(jiang)個人賬戶(hu)的部分資(zi)金(jin)置換為門診(zhen)費用(yong)共濟(ji)保(bao)障(zhang)機制，如(ru)此一來(lai)，門診(zhen)費用(yong)的保(bao)障(zhang)就不限于個人賬戶(hu)的資(zi)金(jin)，保(bao)障(zhang)能(neng)力和水平將(jiang)得以明顯提高。

　　家庭可共用個人賬戶資金，促進健康管理

　　值(zhi)得關注的是，個人賬戶的使(shi)用范圍將(jiang)進一(yi)步拓(tuo)寬(kuan)。

　　《征(zheng)求意見稿》提出，個人賬戶既可(ke)用(yong)于支(zhi)(zhi)付(fu)參保(bao)職工(gong)在(zai)定(ding)點(dian)醫療(liao)機構(gou)或定(ding)點(dian)零(ling)售藥(yao)(yao)店發(fa)生(sheng)的(de)政策范圍內自付(fu)費用(yong)，也可(ke)以(yi)用(yong)于支(zhi)(zhi)付(fu)職工(gong)本人及其配偶(ou)、父母、子女在(zai)醫保(bao)定(ding)點(dian)醫療(liao)機構(gou)就醫發(fa)生(sheng)的(de)由個人負(fu)擔的(de)醫療(liao)費用(yong)，以(yi)及在(zai)定(ding)點(dian)零(ling)售藥(yao)(yao)店購買藥(yao)(yao)品、醫用(yong)耗(hao)材發(fa)生(sheng)的(de)由個人負(fu)擔的(de)費用(yong)。

　　尤為(wei)突破的(de)是(shi)，配偶、父母、子女(nv)參加城鄉居民基本醫療保(bao)險等的(de)個(ge)人繳費，將(jiang)來也可以(yi)走(zou)職工(gong)個(ge)人賬戶支付。

　　截至(zhi)2019年末，職工醫(yi)保(bao)個人(ren)賬戶(hu)累計結存(cun)達8426億元。一些參保(bao)人(ren)用個人(ren)賬戶(hu)資金購買保(bao)健品(pin)、生活用品(pin)，甚至(zhi)一些地區還出(chu)現了參保(bao)人(ren)個人(ren)賬戶(hu)套現等違規現象。

　　對此，《征求意見(jian)稿》明確，個人賬(zhang)(zhang)戶不得用于公共(gong)衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬(shu)于基本醫保保障范圍的(de)其他支(zhi)出。在上述專家看(kan)來，這(zhe)將有(you)利于提高(gao)個人賬(zhang)(zhang)戶資金(jin)的(de)使(shi)用效率，提升(sheng)門(men)診及藥店(dian)費用支(zhi)出的(de)規(gui)范化程度。

　　過去，由于(yu)個人賬戶的(de)保(bao)障功能較(jiao)弱(ruo)，參保(bao)人就醫時(shi)更傾(qing)向于(yu)使用統籌(chou)基金，這導(dao)致職工醫保(bao)住(zhu)院率過高。王震認為(wei)，實施門診共濟保(bao)障后，原先因為(wei)沒有門診統籌(chou)而發生的(de)過度(du)住(zhu)院將減下來。

　　此外，大多數(shu)常見病、多發病門(men)診負擔雖不(bu)(bu)重，但門(men)診費(fei)用不(bu)(bu)能報銷(xiao)在(zai)一定程度上(shang)影(ying)響了人們的就(jiu)醫行為，特(te)別是部分低收入群體在(zai)疾病較輕時往往因費(fei)用不(bu)(bu)報銷(xiao)而不(bu)(bu)去就(jiu)醫，進而延(yan)誤(wu)治療。

　　“在(zai)(zai)建立健全職工醫(yi)(yi)保(bao)門診統籌(chou)的過程(cheng)中，將逐步推動參保(bao)人(ren)在(zai)(zai)基層醫(yi)(yi)療機(ji)構定點就醫(yi)(yi)、按人(ren)頭付費等，有助于激勵基層醫(yi)(yi)生開展健康管理和慢(man)病(bing)管理。”王宗凡說，其意義不僅(jin)在(zai)(zai)于提供更好更公平的門診保(bao)障，還在(zai)(zai)于為(wei)醫(yi)(yi)療保(bao)險(xian)促進健康管理打(da)開了一扇關鍵之門。（本報記者 李丹青(qing)）