除了數量 全科醫生培養還缺什么

　　“截(jie)至2017年年底，我(wo)國(guo)培訓(xun)合格的(de)全(quan)科(ke)(ke)(ke)醫(yi)(yi)生已達25.3萬人(ren)，每萬人(ren)口擁有(you)全(quan)科(ke)(ke)(ke)醫(yi)(yi)生1.8人(ren)，5年來(lai)全(quan)科(ke)(ke)(ke)醫(yi)(yi)生總人(ren)數(shu)增長了1倍。”近(jin)日，在2018年全(quan)科(ke)(ke)(ke)醫(yi)(yi)師培訓(xun)高(gao)峰論壇暨第十五屆社區(qu)衛(wei)生與全(quan)科(ke)(ke)(ke)醫(yi)(yi)學學術年會上(shang)，中(zhong)國(guo)醫(yi)(yi)師協(xie)會會長張(zhang)雁靈給出的(de)一連(lian)串(chuan)數(shu)字，傳遞出我(wo)國(guo)全(quan)科(ke)(ke)(ke)醫(yi)(yi)生培養不斷(duan)加速的(de)積極信號(hao)。

　　中新社記者 劉(liu)冉陽 攝

　　健康中國戰略下，培養(yang)充足合(he)格(ge)的(de)全(quan)科(ke)醫生(sheng)以強基層(ceng)成為我國推(tui)動分級診療(liao)制度建設(she)的(de)支柱性舉(ju)措。然(ran)而，相對于2018年1月國辦(ban)印(yin)發的(de)《關于改(gai)革完善全(quan)科(ke)醫生(sheng)培養(yang)與使用激勵機制的(de)意見》中提出的(de)具體目(mu)標(biao)——“到(dao)(dao)(dao)2020年，全(quan)科(ke)醫生(sheng)達到(dao)(dao)(dao)30萬人(ren)，城鄉每萬居(ju)民擁有2至(zhi)3名合(he)格(ge)全(quan)科(ke)醫生(sheng)；到(dao)(dao)(dao)2030年，全(quan)科(ke)醫生(sheng)達到(dao)(dao)(dao)70萬人(ren)，城鄉每萬居(ju)民擁有5名合(he)格(ge)全(quan)科(ke)醫生(sheng)”，缺(que)口仍(reng)十分明顯。

　　全科醫生質量亟待提升

　　家住北(bei)京石景山區的(de)張阿姨今年65歲，患(huan)有(you)高血壓。盡管知道社區衛生服務中(zhong)心內有(you)全科醫(yi)生接(jie)診，但她一不舒服仍(reng)選擇直接(jie)去大(da)醫(yi)院就診。這種對基層全科醫(yi)生服務能力的(de)疑慮(lv)成為當前推(tui)進分級診療的(de)一大(da)障礙。

　　“從全科(ke)醫生(sheng)的質量來看(kan)，當前基層臨床醫生(sheng)本科(ke)及(ji)以上學(xue)歷(li)不到(dao)40%，且多數沒有(you)接受過(guo)嚴格規(gui)范的住(zhu)院(yuan)醫師培(pei)訓，與(yu)居民(min)的健康需求(qiu)差距仍較大。”國(guo)家衛生(sheng)健康委員(yuan)會副主任曾(ceng)益新坦言，這凸顯出全科(ke)醫生(sheng)培(pei)養的重(zhong)要性。

　　經(jing)過多年(nian)(nian)(nian)發展，目前我國(guo)全科(ke)醫(yi)生的(de)培(pei)(pei)養(yang)模式主(zhu)要以5年(nian)(nian)(nian)大(da)學(xue)教育加3年(nian)(nian)(nian)住院(yuan)醫(yi)師規范(fan)(fan)化培(pei)(pei)訓(簡(jian)稱(cheng)“住培(pei)(pei)”)的(de)“5+3”為主(zhu)體、3年(nian)(nian)(nian)大(da)專教育加2年(nian)(nian)(nian)助理全科(ke)醫(yi)生培(pei)(pei)訓的(de)“3+2”為補充。當前，我國(guo)已有一批高等醫(yi)學(xue)院(yuan)校開(kai)(kai)展了全科(ke)醫(yi)學(xue)教育，73所高校開(kai)(kai)展了農村訂單定(ding)向(xiang)醫(yi)學(xue)生免費培(pei)(pei)養(yang)；遴選認(ren)定(ding)了744家國(guo)家級全科(ke)醫(yi)生規范(fan)(fan)化培(pei)(pei)訓基(ji)(ji)地(含中醫(yi)全科(ke)基(ji)(ji)地185家)，在培(pei)(pei)全科(ke)專業住院(yuan)醫(yi)師3.4萬人。

　　“我(wo)國全(quan)(quan)科醫(yi)生培(pei)(pei)養體系(xi)基本形成并逐步完(wan)善，院校全(quan)(quan)科醫(yi)學教育不斷深化(hua)。”張雁(yan)靈說，“也要看到(dao)，當前我(wo)國全(quan)(quan)科醫(yi)生的缺口，每年需要培(pei)(pei)養4萬人以上來填補，這樣才能滿(man)足發(fa)展(zhan)的目標。但我(wo)國全(quan)(quan)科醫(yi)生專業的培(pei)(pei)訓(xun)基地和(he)培(pei)(pei)訓(xun)容量都不能滿(man)足需求。”

　　曾益(yi)新也指出，在全(quan)(quan)科醫生培(pei)養(yang)上，我國當前培(pei)養(yang)體系不(bu)健全(quan)(quan)，學科建(jian)設薄弱，師(shi)資隊伍(wu)匱乏，培(pei)養(yang)質量有待提升。“這些問(wen)題不(bu)解決，分級診療(liao)制度將難(nan)以真正全(quan)(quan)面建(jian)立。”

　　高校全科醫學課程和師資有待加強

　　作(zuo)為居民健康的(de)(de)“守門人”，扎實的(de)(de)院校醫(yi)學教育對于合(he)格的(de)(de)全(quan)科(ke)醫(yi)生必不(bu)可少。然而，“現(xian)在全(quan)國(guo)高等醫(yi)學院校還沒有(you)普遍將全(quan)科(ke)醫(yi)生作(zuo)為所有(you)臨(lin)床醫(yi)學生的(de)(de)培訓(xun)課(ke)程。”曾益新說(shuo)。

　　一份由中國醫(yi)師協會全(quan)科(ke)(ke)醫(yi)師分會副會長(chang)、首都醫(yi)科(ke)(ke)大學(xue)(xue)教(jiao)授(shou)郭(guo)愛(ai)民主持開(kai)展的(de)(de)，針對全(quan)國開(kai)設(she)(she)臨床醫(yi)學(xue)(xue)專業(ye)的(de)(de)131所院(yuan)(yuan)校(xiao)(xiao)的(de)(de)調查顯(xian)示，自2011年國務院(yuan)(yuan)出(chu)臺關于建(jian)立(li)全(quan)科(ke)(ke)醫(yi)生制度的(de)(de)指導意見起(qi)，我國高校(xiao)(xiao)迎(ying)來了全(quan)科(ke)(ke)醫(yi)學(xue)(xue)教(jiao)育(yu)建(jian)設(she)(she)的(de)(de)小高峰(feng)。當前，約68.3%的(de)(de)院(yuan)(yuan)校(xiao)(xiao)建(jian)立(li)了全(quan)科(ke)(ke)醫(yi)學(xue)(xue)教(jiao)學(xue)(xue)機構(gou)(gou)，但其中近70%是(shi)二級學(xue)(xue)院(yuan)(yuan)下設(she)(she)的(de)(de)教(jiao)研室，尚有(you)三成院(yuan)(yuan)校(xiao)(xiao)尚未建(jian)立(li)全(quan)科(ke)(ke)醫(yi)學(xue)(xue)教(jiao)學(xue)(xue)機構(gou)(gou)。這其中，針對全(quan)科(ke)(ke)醫(yi)學(xue)(xue)，僅有(you)6所院(yuan)(yuan)校(xiao)(xiao)設(she)(she)有(you)博士培養(yang)點，31所院(yuan)(yuan)校(xiao)(xiao)設(she)(she)有(you)碩士培養(yang)點。

　　在全科(ke)(ke)教學(xue)師資(zi)(zi)上，調查顯示，擁(yong)有(you)博士(shi)學(xue)位和碩(shuo)士(shi)學(xue)位的教師約占總(zong)體的36.6%和45.1%，而16.3%的師資(zi)(zi)僅擁(yong)有(you)本科(ke)(ke)學(xue)歷(li)。在職(zhi)稱(cheng)分布上，只有(you)約一半左右的師資(zi)(zi)擁(yong)有(you)副高(gao)和正高(gao)職(zhi)稱(cheng)，擁(yong)有(you)中級(ji)職(zhi)稱(cheng)的師資(zi)(zi)占到了(le)三成(cheng)以(yi)(yi)上，而初級(ji)以(yi)(yi)下職(zhi)稱(cheng)的教師仍(reng)占到10%以(yi)(yi)上。

　　“由以上(shang)(shang)調(diao)查(cha)可見，近年來全(quan)科(ke)(ke)醫(yi)生教育(yu)機構數量增加的同時，發(fa)展(zhan)(zhan)仍參差不(bu)齊。在教師(shi)隊(dui)伍上(shang)(shang)，缺乏專職全(quan)科(ke)(ke)師(shi)資、大多數高校未給社(she)區師(shi)資認定、未建立全(quan)科(ke)(ke)醫(yi)學教學系(xi)列職稱(cheng)等問(wen)題凸顯。此外在課程設置上(shang)(shang)，我們發(fa)現普遍存在缺乏社(she)區實習的問(wen)題，全(quan)科(ke)(ke)臨床實踐教育(yu)仍然(ran)發(fa)展(zhan)(zhan)落(luo)后(hou)。”郭愛(ai)民說。

　　北京大(da)學(xue)(xue)醫(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)部(bu)全科(ke)(ke)(ke)(ke)醫(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)系(xi)(xi)主(zhu)任遲春花對此(ci)表示認(ren)同。她指出，英國擁有(you)世界上公認(ren)最好的(de)(de)全科(ke)(ke)(ke)(ke)醫(yi)(yi)(yi)(yi)生培訓體系(xi)(xi)。其醫(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)院(yuan)校普遍高度重視全科(ke)(ke)(ke)(ke)醫(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)教育(yu)，所有(you)醫(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)院(yuan)都設有(you)全科(ke)(ke)(ke)(ke)醫(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)系(xi)(xi)，所有(you)的(de)(de)臨床醫(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)生在(zai)校期間都要學(xue)(xue)習(xi)全科(ke)(ke)(ke)(ke)醫(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)，1年級就開始到全科(ke)(ke)(ke)(ke)診所見(jian)習(xi)，3年級后大(da)部(bu)分(fen)時間都是在(zai)醫(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)病(bing)房或者全科(ke)(ke)(ke)(ke)診所見(jian)習(xi)、實習(xi)，以熟悉(xi)全科(ke)(ke)(ke)(ke)醫(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)，樹(shu)立全科(ke)(ke)(ke)(ke)醫(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)理(li)念。“每一(yi)(yi)位醫(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)生均接受了(le)系(xi)(xi)統規范的(de)(de)全科(ke)(ke)(ke)(ke)醫(yi)(yi)(yi)(yi)學(xue)(xue)教育(yu)，這是英國全科(ke)(ke)(ke)(ke)醫(yi)(yi)(yi)(yi)生制度取得成(cheng)功的(de)(de)一(yi)(yi)大(da)因素，對我們(men)有(you)一(yi)(yi)定的(de)(de)啟示和借鑒意(yi)義。”

　　住培基地管理有望更趨嚴格

　　接(jie)受了完整(zheng)系(xi)統的(de)院校醫(yi)學教(jiao)育，就可以勝(sheng)任全科(ke)醫(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)了嗎？“我們要(yao)認識到(dao)，這樣的(de)畢業生(sheng)(sheng)(sheng)距離(li)全科(ke)醫(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)崗(gang)位(wei)的(de)需求(qiu)還(huan)有(you)一定差距，所(suo)以在他職業生(sheng)(sheng)(sheng)涯的(de)起始階段還(huan)要(yao)接(jie)受針對臨床能力(li)的(de)規(gui)范化(hua)培養，即邊(bian)工(gong)作邊(bian)培訓的(de)住培。”國家(jia)衛生(sheng)(sheng)(sheng)健(jian)康委員(yuan)會(hui)科(ke)教(jiao)司巡(xun)視(shi)員(yuan)金生(sheng)(sheng)(sheng)國指出，我國當前正在擴大全科(ke)醫(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)規(gui)范化(hua)培訓招收規(gui)模，力(li)爭到(dao)2020年全科(ke)專(zhuan)業占當年總招生(sheng)(sheng)(sheng)計劃的(de)20%。

　　根據2018年(nian)1月國辦發布的相關意見，作為培(pei)訓基(ji)地(di)的綜合(he)醫院需獨立設置(zhi)全科(ke)(ke)醫學科(ke)(ke)，增加全科(ke)(ke)醫療診療科(ke)(ke)目(mu)，以人(ren)才培(pei)養(yang)為目(mu)的，開展全科(ke)(ke)臨床、教學和科(ke)(ke)研工作。

　　然而，中(zhong)國醫師協會的(de)調查顯示，目(mu)前(qian)我國全(quan)(quan)科(ke)醫生(sheng)的(de)住(zhu)培基(ji)地還(huan)沒有(you)普遍設(she)置全(quan)(quan)科(ke)課程(cheng)，仍有(you)較多基(ji)地沒有(you)按(an)要(yao)求建立全(quan)(quan)科(ke)醫學教(jiao)學小組。有(you)的(de)基(ji)地不具備社區衛生(sheng)服務的(de)完整功能(neng)，甚(shen)至沒有(you)設(she)置全(quan)(quan)科(ke)醫學科(ke)。而有(you)的(de)基(ji)地容量不能(neng)滿足培訓(xun)要(yao)求，同時是2~3家臨床基(ji)地的(de)協作(zuo)社區，一次接納太多學員，培訓(xun)質(zhi)量也不能(neng)得到有(you)效保證。

　　近年來，中國(guo)醫師協會承擔著全(quan)科(ke)醫生培養的(de)相關(guan)工作。針對這(zhe)些問(wen)題，張雁靈表(biao)示，協會將組織(zhi)對全(quan)科(ke)基(ji)(ji)地(di)(di)建(jian)(jian)設(she)進行督導(dao)評(ping)(ping)(ping)估(gu)檢查(cha)(cha)，建(jian)(jian)立綜合(he)評(ping)(ping)(ping)估(gu)、專業評(ping)(ping)(ping)估(gu)與飛行檢查(cha)(cha)相結合(he)的(de)常態化(hua)評(ping)(ping)(ping)估(gu)機制，持(chi)續向(xiang)各省及(ji)基(ji)(ji)地(di)(di)傳遞(di)評(ping)(ping)(ping)估(gu)壓力，達(da)到(dao)“以(yi)(yi)評(ping)(ping)(ping)促(cu)建(jian)(jian)、以(yi)(yi)評(ping)(ping)(ping)促(cu)優”目的(de)。同時(shi)維護全(quan)科(ke)學員(yuan)權益，對實名投訴、群體投訴、問(wen)題集(ji)中的(de)事(shi)項和涉(she)及(ji)的(de)地(di)(di)區、基(ji)(ji)地(di)(di)等，及(ji)時(shi)向(xiang)有關(guan)部門報告，提出專項調查(cha)(cha)和處理意(yi)見；對投訴較多(duo)、問(wen)題嚴(yan)重(zhong)、整改(gai)不力的(de)基(ji)(ji)地(di)(di)，建(jian)(jian)議取消基(ji)(ji)地(di)(di)資格。

　　遲春花(hua)則指出(chu)，從國際經驗來看，美國有(you)(you)著嚴格(ge)的(de)全(quan)科(ke)(ke)醫(yi)生(sheng)(sheng)住培基地管理(li)規則，對全(quan)科(ke)(ke)醫(yi)生(sheng)(sheng)住院醫(yi)師培訓(xun)期間(jian)負責(ze)診療的(de)病人數量有(you)(you)著嚴格(ge)的(de)要(yao)求，不(bu)能(neng)提供足夠病人的(de)培訓(xun)基地將被取消培訓(xun)資格(ge)，不(bu)能(neng)完成規定要(yao)求的(de)住院醫(yi)師會(hui)被要(yao)求推遲畢業。“以上(shang)嚴格(ge)科(ke)(ke)學的(de)制度設(she)計，將有(you)(you)效提升住培全(quan)科(ke)(ke)醫(yi)生(sheng)(sheng)的(de)質量。”

　　“應該看(kan)到(dao)，培(pei)養(yang)一(yi)大批合格的(de)(de)健(jian)(jian)康守門(men)人，為群眾提供(gong)全(quan)(quan)方(fang)位、全(quan)(quan)周期的(de)(de)健(jian)(jian)康服(fu)務，我們仍任重道遠(yuan)，這將為推進分級診療、深(shen)化醫改提供(gong)可(ke)靠的(de)(de)保障。”張雁靈(ling)說。

　　(本(ben)報(bao)記(ji)者 楊(yang)舒)