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　　臨終關懷沒有經濟收益，醫院普遍缺乏動力

　　臨終病床，能再多些嗎？(聚焦·臨終關懷追蹤(下))

　　臨終患者需界定標準

　　當生命體征不能逆轉，比如癌癥晚期擴散不可治愈，就應確定為臨終患者。如果沒界定，易造成醫療資源浪費

　　家住湖南省(sheng)邵東縣的王秀林(lin)去年(nian)(nian)底因結腸(chang)癌(ai)(ai)去世(shi)。她從確診(zhen)為中晚期結腸(chang)癌(ai)(ai)到去世(shi)僅1年(nian)(nian)多時間。

　　在(zai)確(que)診結腸癌(ai)前1年，王(wang)秀林先后在(zai)鎮衛(wei)生(sheng)院(yuan)、縣醫(yi)院(yuan)、市(shi)醫(yi)院(yuan)住院(yuan)治療，一直沒有(you)查(cha)出(chu)確(que)切的病癥，身體卻越來越差。兒子曾俊把她接到成(cheng)都某大醫(yi)院(yuan)檢(jian)(jian)查(cha)，最終(zhong)確(que)診為結腸癌(ai)，此間的檢(jian)(jian)查(cha)、治療等費用就花了好幾萬元。

　　確診后不(bu)久(jiu)，王秀(xiu)林便在醫(yi)院(yuan)接受了(le)癌變組織切除手(shou)(shou)術(shu)(shu)，手(shou)(shou)術(shu)(shu)費(fei)用(yong)近6萬元。這次手(shou)(shou)術(shu)(shu)比較成功(gong)，她的病情(qing)得到初步控(kong)制。王秀(xiu)林的女兒考慮到大醫(yi)院(yuan)住院(yuan)費(fei)用(yong)高，弟弟上班忙(mang)，將她接到湖(hu)南邵陽市某二級醫(yi)院(yuan)住院(yuan)治療。

　　10個月后，王秀林(lin)的病情出現(xian)惡化，醫(yi)(yi)生(sheng)認為癌(ai)細胞已擴散，建(jian)議轉大(da)醫(yi)(yi)院。曾俊將王秀林(lin)接(jie)到成(cheng)都(dou)大(da)醫(yi)(yi)院，希望能控制(zhi)病情。“醫(yi)(yi)生(sheng)表示，媽媽的癌(ai)癥已是(shi)晚期，再治療沒(mei)有(you)意義，但(dan)我不想(xiang)放(fang)棄，現(xian)代醫(yi)(yi)學技(ji)術這(zhe)么發(fa)達(da)，可能有(you)奇(qi)跡。”曾俊說。

　　王秀林在大(da)醫院(yuan)(yuan)住院(yuan)(yuan)近(jin)3個月，一共花費(fei)近(jin)20萬元，其間還接(jie)受(shou)了(le)第(di)二次(ci)癌變組(zu)織切除手術，病(bing)情卻繼續惡化。曾俊回憶說(shuo)：“媽(ma)媽(ma)接(jie)受(shou)化療，不久頭發(fa)全部(bu)掉光(guang)，肚(du)子脹得像個籃球，四肢瘦得皮(pi)包(bao)骨頭。那段時(shi)間她半(ban)夜(ye)都會喊疼。媽(ma)媽(ma)遭受(shou)了(le)巨大(da)的(de)痛苦，我們做兒女(nv)的(de)無比心疼。”

　　最后(hou)，曾俊(jun)收(shou)到醫院(yuan)下達的王秀(xiu)林(lin)(lin)病危通(tong)知。曾俊(jun)接受現實，將王秀(xiu)林(lin)(lin)送到家里(li)照顧。5天(tian)后(hou)，王秀(xiu)林(lin)(lin)去世。為了給王秀(xiu)林(lin)(lin)治(zhi)病，家人不僅花光了所有積蓄(xu)，還借了債。

　　“臨(lin)終(zhong)患者(zhe)(zhe)的(de)界定需要標準。”中國老齡事業發展基(ji)金會(hui)北京(jing)松(song)(song)堂關(guan)懷醫(yi)院院長(chang)李(li)松(song)(song)堂分析(xi)，當生命(ming)體(ti)征不(bu)能逆轉(zhuan)，比(bi)如(ru)癌癥(zheng)晚期擴散不(bu)可(ke)治愈，就應確定為(wei)臨(lin)終(zhong)患者(zhe)(zhe)。如(ru)果(guo)沒界定，醫(yi)生和家屬堅持對(dui)患者(zhe)(zhe)使用昂貴(gui)的(de)藥品(pin)、進行各種檢查和ICU搶(qiang)救，易造(zao)成醫(yi)療資源浪費，還給家庭和社會(hui)帶來很大負擔。“患者(zhe)(zhe)如(ru)果(guo)被確診為(wei)臨(lin)終(zhong)病人，就可(ke)轉(zhuan)到臨(lin)終(zhong)關(guan)懷病房(fang)或(huo)者(zhe)(zhe)臨(lin)終(zhong)關(guan)懷醫(yi)院，得到及時關(guan)懷，不(bu)僅花費大大減少，還能在生命(ming)最(zui)后一段時間(jian)生活得相(xiang)對(dui)輕松(song)(song)，走得也更從容。”

　　中(zhong)國抗(kang)癌協會副秘書長劉(liu)端祺認為(wei)，我國每年有近300萬(wan)疼痛的(de)癌癥晚(wan)期患(huan)者(zhe)，都需要臨終(zhong)關(guan)懷，制定臨終(zhong)關(guan)懷服(fu)(fu)務(wu)標準非常(chang)重(zhong)要。有些機(ji)構做(zuo)的(de)臨終(zhong)關(guan)懷服(fu)(fu)務(wu)比較(jiao)低端，主(zhu)要照(zhao)顧患(huan)者(zhe)的(de)生活(huo)，護理員的(de)專業(ye)水(shui)平有限，沒能給患(huan)者(zhe)好的(de)醫療(liao)照(zhao)護；還有些機(ji)構打著臨終(zhong)關(guan)懷的(de)幌子，實際(ji)上(shang)仍給患(huan)者(zhe)進行昂貴治療(liao)和檢查。“臨終(zhong)關(guan)懷要以(yi)關(guan)懷為(wei)主(zhu)，讓患(huan)者(zhe)臨終(zhong)前舒服(fu)(fu)，治療(liao)手(shou)段主(zhu)要是(shi)給患(huan)者(zhe)吃止痛藥(yao)、24小時(shi)護理、輸液、心(xin)靈關(guan)懷和營養(yang)支持，很少做(zuo)手(shou)術。”

　　臨終病床需醫保支持

　　醫保應將臨終關懷的藥物和服務項目納入報銷范圍，已納入的應提高報銷比例。這樣醫院才有動力去發展臨終關懷事業，家屬更愿意將臨終患者轉到臨終病房

　　去年3月，北京(jing)市海淀(dian)(dian)醫院設(she)立安(an)(an)(an)寧(ning)病(bing)房(fang)：一(yi)間(jian)男病(bing)房(fang)，一(yi)間(jian)女病(bing)房(fang)，一(yi)共(gong)6張床。海淀(dian)(dian)醫院安(an)(an)(an)寧(ning)病(bing)房(fang)主任秦苑介紹(shao)，安(an)(an)(an)寧(ning)病(bing)房(fang)目(mu)前能接受(shou)的(de)臨終患者數量(liang)有限，打算今年擴建成獨立的(de)病(bing)區。“安(an)(an)(an)寧(ning)病(bing)房(fang)的(de)規(gui)模(mo)大小，取決于(yu)政府和(he)醫院的(de)支持力(li)度有多大。”秦苑解釋說，安(an)(an)(an)寧(ning)病(bing)房(fang)運營虧本，資金(jin)不足(zu)，成立后規(gui)模(mo)就很(hen)小。

　　“臨(lin)終(zhong)(zhong)關懷(huai)需要政府介(jie)入，做(zuo)好引導。”秦(qin)苑介(jie)紹(shao)，去年(nian)下半年(nian)，北京(jing)市有關部門開始在不(bu)同級別的醫療(liao)機構(gou)(gou)試(shi)點，探索(suo)為(wei)臨(lin)終(zhong)(zhong)關懷(huai)服務科學定價，制定各級醫院臨(lin)終(zhong)(zhong)關懷(huai)服務的標(biao)準(zhun)。去年(nian)2月，國家衛生計生委出臺了《安(an)寧(ning)療(liao)護中(zhong)心基本標(biao)準(zhun)(試(shi)行)》 和(he)《安(an)寧(ning)療(liao)護中(zhong)心管(guan)理規范(試(shi)行)》，但北京(jing)只有個別的臨(lin)終(zhong)(zhong)關懷(huai)機構(gou)(gou)能達到標(biao)準(zhun)。北京(jing)大學首(shou)鋼醫院設立了臨(lin)終(zhong)(zhong)關懷(huai)中(zhong)心，是(shi)獨立的科室(shi)，規模約18張(zhang)病床，但目前(qian)也是(shi)在貼(tie)本運(yun)營。

　　劉端祺認為，大醫(yi)院(yuan)(yuan)做臨(lin)終關(guan)懷(huai)必須得到(dao)國家(jia)政策扶持(chi)。從成本收益看，做臨(lin)終關(guan)懷(huai)沒(mei)經濟收益，醫(yi)院(yuan)(yuan)普遍缺乏動(dong)力(li)。他建議政府對(dui)設立臨(lin)終關(guan)懷(huai)病(bing)房(fang)的醫(yi)院(yuan)(yuan)按照(zhao)病(bing)床數(shu)量進行補貼，同時(shi)改(gai)變(bian)收費體系，讓(rang)從事臨(lin)終關(guan)懷(huai)的醫(yi)務工作(zuo)者的勞動(dong)價值得到(dao)體現。

　　“臨(lin)終(zhong)(zhong)患(huan)者(zhe)(zhe)如果不做(zuo)臨(lin)終(zhong)(zhong)關(guan)懷(huai)(huai)，而做(zuo)各(ge)種沒必要的治療，費用昂(ang)貴(gui)，無(wu)論是(shi)(shi)患(huan)者(zhe)(zhe)還是(shi)(shi)國(guo)家都難(nan)以(yi)承受。”劉端祺分(fen)析，現在臨(lin)終(zhong)(zhong)關(guan)懷(huai)(huai)所需的藥(yao)物有(you)的不報(bao)(bao)銷(xiao)，有(you)的報(bao)(bao)銷(xiao)比例太(tai)低(di)，而臨(lin)終(zhong)(zhong)患(huan)者(zhe)(zhe)接(jie)受昂(ang)貴(gui)的化療等治療，醫保卻給報(bao)(bao)銷(xiao)，相當于間接(jie)鼓(gu)勵過度治療。他建議，醫保將臨(lin)終(zhong)(zhong)關(guan)懷(huai)(huai)的藥(yao)物和服務項目納入報(bao)(bao)銷(xiao)，已(yi)納入的提高報(bao)(bao)銷(xiao)比例。這樣醫院才(cai)有(you)動力去發展臨(lin)終(zhong)(zhong)關(guan)懷(huai)(huai)事業，患(huan)者(zhe)(zhe)家屬更愿意將臨(lin)終(zhong)(zhong)患(huan)者(zhe)(zhe)轉到(dao)臨(lin)終(zhong)(zhong)病房。

　　劉端祺介紹(shao)，一些(xie)發達(da)國家的醫(yi)(yi)保政策(ce)規定得(de)很細(xi)。以腫(zhong)瘤(liu)為(wei)例，患(huan)(huan)者早期抗腫(zhong)瘤(liu)治(zhi)(zhi)療(liao)有效(xiao)，就全力救(jiu)治(zhi)(zhi)，醫(yi)(yi)保報銷(xiao)，如果證實患(huan)(huan)者治(zhi)(zhi)療(liao)無效(xiao)，還進(jin)行抗腫(zhong)瘤(liu)治(zhi)(zhi)療(liao)，醫(yi)(yi)保就不給(gei)報銷(xiao)，但患(huan)(huan)者接受臨終關懷，醫(yi)(yi)保都報銷(xiao)。

　　秦苑認為，醫院做好臨終(zhong)關(guan)懷服務，離不開專(zhuan)業的團隊(dui)。大多數(shu)臨終(zhong)患者同時遭受(shou)身體上的痛苦和精神上的恐懼(ju)，單純(chun)靠醫生(sheng)和護(hu)士(shi)還不夠，需要一個專(zhuan)業的、跨(kua)學科(ke)的團隊(dui)，包括(kuo)醫生(sheng)、護(hu)士(shi)、心理師(shi)、社工、營養(yang)師(shi)、康復師(shi)、藥師(shi)等。

　　秦苑介紹，海淀醫(yi)(yi)院的臨終關(guan)懷團隊(dui)主要(yao)包括醫(yi)(yi)生和(he)護士，編制內沒有人文關(guan)懷人員(yuan)，只能靠醫(yi)(yi)生和(he)護士自學人文關(guan)懷知識，再把(ba)人文支持帶進工(gong)作中。社工(gong)和(he)心理師都是以志愿(yuan)者的形式加入團隊(dui)，醫(yi)(yi)院不(bu)給報酬(chou)。志愿(yuan)者相(xiang)對固定(ding)編制人員(yuan)，不(bu)夠(gou)專業(ye)(ye)、持久、穩定(ding)。醫(yi)(yi)院要(yao)想做好臨終關(guan)懷，一定(ding)要(yao)把(ba)專業(ye)(ye)團隊(dui)建立起來。

　　“臨(lin)終關懷的(de)人(ren)才供給(gei)不(bu)足(zu)。”秦苑建議(yi)，醫學院在本科和研究(jiu)生階(jie)段設(she)置臨(lin)終關懷相關必修課程，有(you)條(tiao)件的(de)可開設(she)臨(lin)終關懷專(zhuan)業，以(yi)培(pei)養更多的(de)專(zhuan)業人(ren)才。

　　為了增加臨(lin)終關(guan)懷人才(cai)供給，國(guo)家衛生計生委家庭司啟動臨(lin)終關(guan)懷人才(cai)培訓，去年12月(yue)已舉辦(ban)第一期培訓。

　　社會辦醫需優惠政策

　　臨終關懷醫院有一定的公益性，政府可對其免稅或者降低稅率，同時按照實際床位數進行補貼。對于非營利性醫院，無論公辦民辦，政策都應一視同仁

　　北京通州的(de)王(wang)大(da)媽(ma)今年(nian)75歲，半年(nian)前在北京某三(san)甲醫院(yuan)被診斷為(wei)乳腺癌骨轉(zhuan)移，醫生認為(wei)已無(wu)治療意義，建議(yi)出院(yuan)回(hui)家。王(wang)大(da)媽(ma)的(de)女(nv)兒將她接回(hui)家，并準(zhun)備后事。

　　王(wang)大(da)媽的老伴在(zai)2016年(nian)12月去世，女兒在(zai)企業擔任中層管理人員(yuan)，工作忙，沒有(you)時間(jian)照顧她。6個月前，女兒將她送到北京松堂關懷醫院。“當時害怕自(zi)己很(hen)快就要死(si)在(zai)醫院。”王(wang)大(da)媽笑著說。

　　王大媽現在(zai)病情(qing)穩定(ding)，除了雙(shuang)手經常疼痛，已能下(xia)床走動，生活基(ji)本能自理。記者到(dao)病房采訪時，王大媽正在(zai)幫助照顧病情(qing)更重的老人吃飯。護理員(yuan)說(shuo)，王大媽現在(zai)恢(hui)復得不錯，是個奇跡。

　　“待(dai)在家(jia)里太悶。鄰居沒有老人，都是(shi)上(shang)班的，白天連(lian)個說話的都沒有。”王大媽說，她在醫院受到了很好的照(zhao)顧(gu)，飲食規律，營養(yang)均(jun)衡，有小病還能(neng)得(de)到及時治療。

　　記者談(tan)及死亡時，王大媽并不(bu)忌諱。“我不(bu)怕死，下輩(bei)子想(xiang)做(zuo)個男人。”王大媽笑著說。原來(lai)，醫院提供了心理治療，心理師經常對(dui)她進行死亡教育和心理撫(fu)慰。

　　“前幾天，女兒來(lai)醫院接我回家，我不想離(li)(li)開。”王(wang)大(da)媽(ma)說，她(ta)與(yu)病友已成為好朋友，舍不得離(li)(li)開。醫院偶爾還會舉辦一(yi)些娛樂(le)活動(dong)，比如護理(li)員和志(zhi)愿者(zhe)表演(yan)節(jie)目、播放電(dian)影等，自(zi)己感覺過得很快樂(le)。

　　李(li)松堂(tang)說，政(zheng)府(fu)應(ying)鼓勵更(geng)多(duo)社會資本(ben)舉(ju)辦臨(lin)(lin)(lin)終關懷(huai)醫(yi)院(yuan)，提供多(duo)樣化、多(duo)層次的(de)臨(lin)(lin)(lin)終關懷(huai)服務。臨(lin)(lin)(lin)終關懷(huai)醫(yi)院(yuan)有一定的(de)公益性(xing)，政(zheng)府(fu)可對其免(mian)稅(shui)或者降低稅(shui)率，同(tong)時按照(zhao)實(shi)際床(chuang)位數進行(xing)補貼。對于非營利性(xing)醫(yi)院(yuan)，無論公辦民辦，政(zheng)策都(dou)應(ying)一視(shi)同(tong)仁。

　　“政(zheng)府應出臺(tai)(tai)更(geng)多(duo)優(you)惠政(zheng)策，鼓勵(li)發展(zhan)臨終關(guan)懷的配(pei)套產業。”劉端(duan)祺說，一(yi)(yi)臺(tai)(tai)進口(kou)(kou)洗澡機需(xu)花費100萬元，但很方便，患者不(bu)(bu)需(xu)大幅動作即可完(wan)成洗澡，在洗澡的同時還能(neng)接受按摩。這(zhe)(zhe)種(zhong)設(she)備技術難度(du)并不(bu)(bu)大，但我國市(shi)場上(shang)沒廠商(shang)生產，只能(neng)進口(kou)(kou)。很多(duo)臨終患者長(chang)時間在床上(shang)躺著，需(xu)要各種(zhong)形狀的特(te)制(zhi)枕(zhen)頭(tou)來墊(dian)身體一(yi)(yi)些關(guan)鍵(jian)部(bu)位(wei)。比如患者平躺著，兩腿的皮(pi)膚靠(kao)在一(yi)(yi)起，很容易生褥(ru)瘡，在中間墊(dian)個特(te)制(zhi)的枕(zhen)頭(tou)就能(neng)防止。“這(zhe)(zhe)類枕(zhen)頭(tou)由中藥材、蕎麥和一(yi)(yi)些特(te)殊化學(xue)材料填(tian)充，可針對不(bu)(bu)同的病癥。然而，市(shi)場上(shang)很難買到這(zhe)(zhe)樣的枕(zhen)頭(tou)，很多(duo)患者用的都是(shi)家人縫制(zhi)的枕(zhen)頭(tou)。”（本(ben)報記(ji)者 申少鐵）